花蓮分會親子團報名表--小蟻團
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103年度招生報名表
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編號
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█荒野會員姓名：
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身份證字號：
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□非荒野會員
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錄取
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小朋友姓名
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性別
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出生年月日
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血型
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就讀學校
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年級
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身份證字號
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爸爸姓名
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出生年月日
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服務單位/職稱
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媽媽姓名
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出生年月日
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服務單位/職稱
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家長聯絡電話 O/ H/ 手機/
電子信箱
E-mail/ 傳真/
聯絡地址：
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小朋友健康情形：□正常
□病史
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飲食：□素食 □其他
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您可曾帶領子女到戶外從事自然觀察： □不曾
□有時
□經常 (請填寫活動名稱)
1. 2.
您或您的子女可曾參加過荒野保護協會所舉辦的任何活動：(請填寫活動名稱)
1.
2.
3. 4.
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就您目前的了解，「荒野親子團」是一個什麼樣的團體?
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請您簡述對子女參加「荒野親子團」的動機?
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請問您期望您自己及子女在「荒野子團」獲得什麼樣的成長?
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※ 如果貴家庭同時有蜂與蟻的小孩，仍請分別填寫，謝謝！
