荒野保護協會花蓮分會: 表格

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2014年6月10日星期二

花蓮分會親子團報名表--小蟻團

103年度招生報名表						編號
█荒野會員姓名：		身份證字號：			□非荒野會員	錄取
小朋友姓名	性別			出生年月日		血型
就讀學校	年級			身份證字號
爸爸姓名	出生年月日		/ /	服務單位/職稱	/
媽媽姓名	出生年月日			服務單位/職稱
家長聯絡電話 O/ H/ 手機/ 電子信箱 E-mail/ 傳真/ 聯絡地址：
小朋友健康情形：□正常 □病史					飲食：□素食 □其他
您可曾帶領子女到戶外從事自然觀察： □不曾 □有時 □經常 (請填寫活動名稱) 1. 2. 您或您的子女可曾參加過荒野保護協會所舉辦的任何活動：(請填寫活動名稱) 1. 2. 3. 4.
就您目前的了解，「荒野親子團」是一個什麼樣的團體?
請您簡述對子女參加「荒野親子團」的動機?
請問您期望您自己及子女在「荒野子團」獲得什麼樣的成長?

※ 如果貴家庭同時有蜂與蟻的小孩，仍請分別填寫，謝謝！

社團法人中華民國荒野保護協會花蓮分會

2013『守護螢火蟲』【小小螢火蟲】室內推廣申請表

*感謝您的邀約，請至少於正式演講前7天進行邀約，並詳填以下資料後回傳，e-mail或傳真皆可。

*填表日期：／　／

邀請單位				電話
聯絡人		住家或行動電話		傳真
E－mail
邀請時間	年月日（）時分　～時分
場地名稱			場地地址
場地電話			場地聯絡人
參加人數	預計人 (年齡層：歲～歲)
訊息來源	□荒野網站 □快報 □活動 □朋友□其它_ ________ 是否曾邀約過□是 □否主題_______________________
演講主題	小小螢火蟲
邀請緣由及參加成員背景簡介：
場地狀況 (請勾選)	□場地遮光良好 □螢幕在2米或2米以上寬 □筆記型電腦 □光筆 □麥克風 □場地備有單槍投影機 □停車位場地座位約可容納__ __人
接受義賣	□是 □否（義賣品：荒野保護協會等與自然相關出版品）
接受宣傳品	□是 □否（宣傳品：荒野保護協會所出版會訊、摺頁、活動……）
其他捐款	金額：新台幣　　　　　　　元整(開立捐款收據，可於年度申報扣抵所得稅)
活動地點位置簡圖：（或大眾運輸交通方式）
處理結果：（以下由本協會花蓮分會填寫）

社團法人中華民國荒野保護協會-花蓮分會
2013守護螢火蟲--戶外推廣活動申請表

請於活動辦理日期的一個月之前提出申請，以利正常的作業程序進行。

填表日期：

社團法人中華民國荒野保護協會花蓮分會

【小小螢火蟲】推廣講座申請表

*感謝您的邀約，請至少於正式演講前7天進行邀約，並詳填以下資料後回傳，e-mail或傳真皆可。

*填表日期：／　／

邀請單位				電話
聯絡人		住家或行動電話		傳真
E－mail
邀請時間	年月日（）時分　～時分
場地名稱			場地地址
場地電話			場地聯絡人
參加人數	預計人 (年齡層：歲～歲)
訊息來源	□荒野網站 □快報 □活動 □朋友□其它_ ________ 是否曾邀約過□是 □否主題_______________________
演講主題	認識火金姑
邀請緣由及參加成員背景簡介：
場地狀況 (請勾選)	□場地遮光良好 □螢幕在2米或2米以上寬 □筆記型電腦 □光筆 □麥克風 □場地備有單槍投影機 □停車位場地座位約可容納__ __人
接受義賣	□是 □否（義賣品：荒野保護協會等與自然相關出版品）
接受宣傳品	□是 □否（宣傳品：荒野保護協會所出版會訊、摺頁、活動……）
其他捐款	金額：新台幣　　　　　　　元整(開立捐款收據，可於年度申報扣抵所得稅)
活動地點位置簡圖：（或大眾運輸交通方式）
處理結果：（以下由本協會花蓮分會填寫）