2013守護螢火蟲--戶外推廣活動申請表

社團法人中華民國荒野保護協會-花蓮分會
2013守護螢火蟲--戶外推廣活動申請表

請於活動辦理日期的一個月之前提出申請，以利正常的作業程序進行。

填表日期：

邀請單位				電話
聯 絡 人		住家/行動電話		傳真
E-mail
聯絡地址
活動時間	年   月   日    (周    )    點   分~    點   分
活動地點	鯉魚潭
	□親子    □成人   □兒童             (    歲～    歲)
參加人數	預計     人(限40人)
訊息來源	□荒野綱站  □朋友  □其它___________________
活動費用	免費
處理結果：（以下由本協會填寫）