2013『守護螢火蟲』-【小小螢火蟲】室內推廣申請表

社團法人中華民國荒野保護協會花蓮分會

【小小螢火蟲】推廣講座申請表

*感謝您的邀約，請至少於正式演講前7天進行邀約，並詳填以下資料後回傳，e-mail或傳真皆可。

*填表日期： ／　 ／

邀請單位						電話
聯絡人		住家或行動電話				傳真
E－mail
邀請時間	年   月   日  （）      時     分 　 ～     時    分
場地名稱			場地地址
場地電話			場地聯絡人
參加人數	預計     人 (年齡層：   歲～   歲)
訊息來源	□荒野網站 □快報 □活動 □朋友□其它_     ________ 是否曾邀約過□是 □否 主題_______________________
演講主題	認識火金姑
邀請緣由及參加成員背景簡介：
場地狀況 (請勾選)	□場地遮光良好 □螢幕在2米或2米以上寬  □筆記型電腦  □光筆  □麥克風 □場地備有單槍投影機   □停車位  場地座位約可容納__ __人
接受義賣	□是   □否（義賣品：荒野保護協會等與自然相關出版品）
接受宣傳品	□是   □否（宣傳品：荒野保護協會所出版會訊、摺頁、活動……）
其他捐款	金額：新台幣　　　　　　　元整(開立捐款收據，可於年度申報扣抵所得稅)
活動地點位置簡圖：（或大眾運輸交通方式）
處理結果：（以下由本協會花蓮分會填寫）